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Formulaire d'application pour cavalier
Renseignements sur l'enfant
Prénom :
Nom de famille :
Taille (pouces) :
Poids (livres) :
Taille des chaussures :
Âge :
Date de naissance :
Sexe :
Langue :
Langues parlées :
S'il vous plaît séparer chaque langue par une virgule
Adresse (ligne 1) :
Adresse (ligne 2) :
Ville :
Province :
Code postal :
Format: X9X 9X9
Numéro de téléphone (1) :
Format: 999-999-9999
Numéro de téléphone (2) :
Format: 999-999-9999
Numéro d'assurance maladie :
Format: XXXX 9999 9999
Date d'expiration :
Session demandé :
Comportement de l'enfant
S'il vous plaît indiquer les comportements qui pourraient être difficiles pour le personnel Epona à traiter.
Renseignements sur les parents
Prénom :
Nom de famille :
Numéro de téléphone (1) :
Format: 999-999-9999
Numéro de téléphone (2) :
Format: 999-999-9999
Adresse courriel :
Format: example@domain.com
Renseignements sur le médecin
Prénom :
Nom de famille :
Numéro de téléphone :
Format: 999-999-9999
Adresse courriel :
Format: example@domain.com
Information médicale
Aurez-vous besoin des enfants à prendre des médicaments tandis que chez nous ... Si OUI s'il vous plaît expliquer?
Votre enfant at-il des conditions médicales? (Y compris tout type d'allergie) et que vous souhaitez est le traitement?
Coordonnées d'urgence
Prénom :
Nom de famille :
Numéro de téléphone (1) :
Format: 999-999-9999
Numéro de téléphone (2) :
Format: 999-999-9999
Adresse courriel :
Format: example@domain.com
Commentaires
Frais d'administration de 25,00 $ doit être joint à cette demande. Toutes les zones de ce formulaire doit être rempli.